１. 大腿骨頭回転骨切り術、大腿骨内反骨切り術の概要
大腿骨頭回転骨切り術(RFO)・大腿骨湾曲内反骨切り術(CVO)は主に大腿骨頭壊死症に対する関節温存骨切り術で、大腿骨近位部を骨切りして、大腿骨頭の健常部を荷重部に移動させる手術です。
RFOは頚部を軸に大腿骨頭を前方もしくは後方に回転させることによって健常部を新しい荷重部とする方法です(図1)。CVOは大腿骨近位部を円弧を描くように骨切りを行い、お辞儀をするように骨頭をずらして健常部を新しい荷重部とする方法です(図2)。いずれも手術は全身麻酔で行い、手術時間はRFOは3時間、CVOは1時間半程度の手術で、出血量はRFOで500ml、CVOでは200ml程度です。従来は術中に透視画像を参照しながら骨切りを行っていましたが、近年では寛骨臼回転骨切り術と同様にナビゲーションを用いて正確な骨切りを行うことができます。
図1 大腿骨頭回転骨切り術
図2 大腿骨湾曲内反骨切り術
２. 大腿骨頭回転骨切り術・大腿骨湾曲内反骨切り術の適応
大腿骨頭壊死症で以下の条件を満たす症例が適応となります。
① 寛骨臼側に軟骨が残存している。
② 術前計画において健常域が術後荷重部の34%以上を占めている。
術前計画で健常域が荷重部の33%以下の場合は術後成績が悪いため大腿骨頭回転骨切り術の適応はありません。
RFO、CVOの術式の選択は壊死部の位置によって判断しますが、術後の健常域による荷重部の占拠率が同程度の場合はより侵襲の少ないCVOを選択します。RFOにおける骨頭回転の方向も壊死部の位置によって決定します。具体的には荷重部壊死部が大腿骨頭前方に位置する場合は，後方に残っている健常部を荷重部に移動させる前方回転，壊死部が中央から後方に位置する場合は，前方の健常部を荷重部に移動させる後方回転を選択します。最近ではCT3次元構築画像を用いて綿密な術前計画が可能となりました。(図3、4)
図３ 大腿骨頭回転骨切り術のCTを用いた3次元術前計画
図4 大腿骨弯曲内反骨切り術のCTを用いた3次元術前計画
３. 手術の流れ
大腿骨頭回転骨切り術（RFO）
手術は全身麻酔で横向きに寝た状態で行います。大腿部外側に体軸に平行な約13cmの縦に切開をおきます。大転子(大腿外側のでっぱっている部分の骨)を付着している筋肉(中殿筋・小殿筋)を温存したままノミで切離します。
中殿筋を頭側に持ち上げ、関節包を輪状に切開した後、術前の計画通りの骨切りを行います。その際に大腿骨頭を栄養する血管の損傷に十分注意します。骨切り後大腿骨頭を回転させ、金属プレートで固定します。回転により血行障害をきたす場合もあるので，術中は中枢骨片からの出血を確認しながら回転角度を調節します。その後、ノミで切離した大転子をもとの位置に戻し、ケーブルワイヤーで固定します(図5)。
図５ 大腿骨頭回転骨切り術のCTを用いた3次元術前計画
大腿骨湾曲内反骨切り術（CVO)
手術は全身麻酔で横向き寝た状態で行います。大腿部外側に体軸に平行な約10cmの皮切をおきます。股関節後方から大腿骨近位部を展開し、大腿骨近位部をガイドもしくはナビゲーションガイド下に円弧を描くように骨切りし、大腿骨の近位部がお辞儀をするように術前計画通りに移動させプレートで固定します。(図6)
図６ 大腿骨弯曲内反骨切り術 術前、術後 X線像
４. 術後リハビリテーション
大腿骨頭回転骨切り術（RFO）
術後1週から車イス乗車を許可し、免荷歩行訓練を開始します。術後3週より1/6部分荷重を許可し、術後4週で1/3部分荷重、術後5週でMRIもしくは骨シンチグラフィを撮影し骨頭に血流があるのを確認した後に1/2部分荷重歩行として両松葉杖使用にて退院を許可します。
退院後は、術後8週での外来受診時に画像上問題なければ全荷重歩行を許可しますが、術後1年は一本杖歩行を推奨しています。術後2年で骨片を固定するために使用したインプラントを抜去します。
大腿骨湾曲内反骨切り術（CVO)
術後1日から車イス乗車を許可します。術後の荷重スケジュールはRFOよりは早く、術後2週より1/3部分荷重を許可し、術後3週で1/2部分荷重として両松葉杖使用にて退院を許可します。退院後は、術後8週での外来受診時に画像上問題なければ全荷重歩行を許可し、術後1年で骨片を固定するために使用したインプラントを抜去します。
５. 手術にともなうリスク、合併症
一般的な合併症として、出血、手術部位感染、神経麻痺などがあります。本手術を受ける方は大腿骨頭壊死症の原因となった疾患に対してステロイドを使用している例が多く、感染症には十分に注意する必要があります。
また特にRFOの合併症として大腿骨頭を栄養する血管の損傷があげられます。大腿骨頭への血流が損傷によって途絶えると術後大腿骨頭は時間をかけて骨切り部から体に近い部分が壊死します。損傷の有無を確認するため術中は切離した大腿骨頭の骨切り部から出血の有無を確認し、術後は5週で骨シンチグラフィーを行います。シンチグラフィーで大腿骨頭に取り込みがなかった場合は術中あるいは術後に栄養血管が損傷された可能性が高く、術後1年以内に大腿骨頭が圧潰し人工股関節全置換術に移行せざるを得ない場合があります。
さらにRFOでは手術部位を操作するうえで大腿骨の大転子部(大腿外側のでっぱっている部分の骨)を切離して、再度スクリューで固定するため、荷重スケジュールが守れなかった場合は大転子の骨切り部が離開してしまう可能性があるため医師から指示された荷重スケジュールを厳守する必要があります。